KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA SĄDOWEGO

UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 

A. Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/ :

1	Imię (imiona) i nazwisko

	
2	Nazwiska poprzednio używane		
3	Imiona rodziców		
4	Data i miejsce urodzenia		
5	Obywatelstwo 		
6	Numer ewidencyjny PESEL		
7	Numer NIP	
	
8	Miejsce zamieszkania
ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy		
9	Adres do korespondencji
i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail)

10	Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe - technik budowlany itp.)		
11	Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny itp. oraz wskazanie od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje)	

12	Miejsce pracy
lub wykonywanej działalności 
ze wskazaniem, od ilu lat kandydat pracuje lub wykonuje działalność na terenie gminy
		
13	Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo 
w organizacjach społecznych)

	
14	Motywy kandydowania 
na ławnika

	
	
15	Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach

16	Informacja, do orzekania w którym sądzie - w sądzie okręgowym albo rejonowym - proponowany jest kandydat		

B.

- Wypełnia tylko związek zawodowy lub organizacja pracodawców, jeżeli to dotyczy:

Informacja czy kandydat  jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy		

 - Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika /wypełnia podmiot zgłaszający/:

1	Nazwa podmiotu 
i oznaczenie siedziby *

	
2	Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata 
- uprawnionej do reprezentacji 	
	
3 	Podpis osoby zgłaszającej kandydata - uprawnionej 
do reprezentacji
		
4	Nazwa i numer rejestru, do którego podmiot jest wpisany	

5	Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres 
e-mail

	

* - Prezes sądu wypełnia wyłącznie rubrykę 1 tej części.

Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników. 

Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

.................................................				...................................................

miejscowość i data wypełnienia

czytelny podpis kandydata
 na ławnika
 na ławnika

				

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

.................................................			          .........................................................

czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot uprawniony
 w art. 162 § 1 ustawy do zgłoszenia kandydata bądź jednego z dwudziestu pięciu obywateli zgłaszających kandydata

miejscowość i data wypełnienia

POUCZENIE:
Zgłoszenie zawierające kartę zgłoszenia niewypełnioną zgodnie z wymogami określonymi 
w ustawie i rozporządzeniu lub które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego
w art. 162 § 1 ustawy pozostawia się bez biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu.

UWAGA :

W związku z planowanym w najbliższym czasie wejściem w życie nowego rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników  oraz wzoru karty zgłoszenia ulegnie zmianie min. Wzór karty zgłoszenia na ławnika 

Wzór karty jest dostępny także za pośrednictwem Internetu, na stronach oznaczonych www.ms.gov.pl.